TABLERO DE MARYLAND DE LA FARMACIA
FORMA e INFORMACIÓN de la QUEJA
Consumidor Querido:
Se une la forma de la queja usada por el tablero de la farmacia para reconocer y para actuar sobre quejas de consumidor. Llene el formulario por favor y vuélvalo a la dirección abajo.
Tablero de Maryland de la farmacia
Avenida De 4201 Patterson
Baltimore, Maryland 21215
Usted puede enviar por telefax la forma al tablero en (410) 358-6207
O usted puede enviar la forma como accesorio del email a: MDBOP@DHMH.STATE.MD.US
Como recordatorio, las quejas referentes a los precios de prescripciones se deben referir la división de la protección al consumidor de la oficina del general del abogado situada en el lugar de 200 Santos Paul, piso del th 16, Baltimore, Maryland 21202. Usted puede también archivar una queja en línea, su Web site es: http://www.oag.state.md.us/consumer/index.htm .
Miramos adelante a asistirle con su queja y le mantendremos puesto al día en cuanto a su estado.
Otros números de teléfono importantes para las quejas y protección al consumidor:
Fraude De Medicaid 410-576-6521
Agencia De la Protección al consumidor 410-576-6550
Centro Del Veneno De Maryland 800-222-1222
Programa De la Ayuda De la Farmacia 410-767-5398
Tablero De los Médicos 410-764-4777
Tablero Del Oficio de enfermera 410-585-1900
Tablero Dental 410-402-8500
Oficina De un Negocio Mejor De Maryland 410-347-3990
Departamento la salud e Higiene Mental
Tablero de Maryland de la Farmacia
Avenida De 4201 Patterson
Baltimore, MD 21215-2299
410-764-4755
FORM COMING SOON
FORMA DE LA QUEJA
A. Cargan al tablero con quejas que investigan contra cualquier persona o la firma
enganchado a la distribución de las drogas de la prescripción en Maryland.
B. Si su queja se refiere a la disposición de los servicios de la farmacia alguien
quién usted cree debido no se licencia, esta información debe también estar
remitido al tablero.
C. Observe por favor que el tablero no tiene autoridad para manejar o para resolver quejas referentes a la facturación, tasando, cobertura, reembolso y las materias puramente económicas similares del donde los hechos no aparecen apoyar una demanda el fraude o mala representación. Sin embargo, referimos tales quejas a la educación de salud y a la unidad de la defensa en la división de la protección al consumidor de la oficina del abogado General.s. Le notificarán si el tablero hace esta remisión.
D. Su queja se debe someter en la escritura. Si le perjudican y no puede escribir su queja, concierte una cita para dar su queja en persona.
E. Sea por favor tan exacto y tan completo como sea posible.
F. Dé un plazo por favor de la hora para el tablero de terminar su investigación. Todas las quejas serán actuadas sobre.
1. Nombre de Complainant:
a. 
Dirección:
b. Teléfono casero #:
c. Teléfono del negocio #:
2. Nombre de la persona que prepara esta queja si diferencia de antedicho (# 1):
a. Dirección:
b. Teléfono casero #:
c. Teléfono del negocio #:
3. Nombre del pharmacist(s) nombrado en queja:
a. 
Nombre de la farmacia implicado en queja:
b. 
Dirección de la farmacia implicada en queja:
4. Contra si su queja está un distribuidor de drogas, dé por favor:
a. Nombre de la firma:
b. Dirección:
5. Si usted ha hecho una queja a cualquier otra agencia de estatal, a asociación profesional, etc. sobre esta materia, indique por favor sus nombres y las direcciones abajo:
6. Si su queja implica una droga de la prescripción, anote por favor toda la información que aparece en etiqueta de la prescripción o incluya una fotocopia CLARA de la etiqueta:
7. Feche el incidente ocurrió:
En sus propias palabras, indique en tanto detalle como sea posible la naturaleza
exacta de su queja. Utilice tantas hojas adicionales del papel como necesario,
numere las páginas y firman cada hoja en el fondo.
9. Tiene usted discutido su queja con los farmacéuticos o la firma sobre la cual
usted se está quejando: Sí No
10. Indique los nombres, la dirección y los números de teléfono de todas las personas que atestiguaron
o puede tener cualquier información adicional sobre su queja.
11. Indique el nombre del el médico u otro el prescriber autorizado que proporcionó
prescripción para la medicación implicada en su queja:
nombre del a. Prescriber.s:
dirección del b. Prescriber.s:
número de teléfono de la c. Prescriber.s:
12. Usted consiente lanzamiento al este tablero y su investigación de médico
expedientes referentes le y este incidente cualquier hospital o institución relacionada
¿o médico? Sí No
13. 13. I POR ESTE MEDIO DELARE Y AFIRMAN BAJO PENAS De PERJURY
QUE LAS MATERIAS DISPUESTAS EN LA QUEJA PRECEDENTE SON VERDADES Y CORRIGEN, AL MEJOR DE MI CONOCIMIENTO, INFORMACIÓN, Y CREENCIA.
Firma de Complainant: Fecha:
Firma la persona que prepara queja, si no la persona arriba:
Fecha:
G:\Forms\complaintform.bop
(revisado 11/26/01)